Dr. Alfonso Vega. Neurocirujano
Certificado por el Consejo Mexicano de Cirugía Neurológica A.C.

 

 

HEMORRAGIA INTRACRANEAL

 

 

 

 

 ¿Qué es una hemorragia cerebral?  

Existen diversas causas por las cuales se pueden producir sangrados dentro de la cabeza: traumatismos, ruptura de malformaciones vasculares, hipertensión arterial, etc. En ocasiones, no es posible conocer la causa. Los problemas que provocan estos sangrados dependen de la zona del cerebro afectada y de la magnitud de la hemorragia.

 

 

¿Qué tipos de hemorragias cerebrales existen?

 

Se llaman HEMATOMAS EPIDURALES aquellos que se localizan entre las cubiertas del cerebro y el hueso del cráneo. Suelen estar provocados por traumatismos y requieren una intervención quirúrgica urgente para su evacuación.

 

Los HEMATOMAS SUBDURALES AGUDOS se encuentran entre las membranas que forman las cubiertas del cerebro (meninges); requieren, así mismo, intervención quirúrgica más o menos agresiva según su tamaño. Suelen estar provocados por  traumatismos.

 

Los HEMATOMAS INTRACEREBRALES suelen ocurrir en personas de edad avanzada y están muy relacionados con un mal control de la tensión arterial, entre otras causas. La mayor parte no necesitan ser intervenidos a pesar de que provoquen déficits neurológicos.

 

Los HEMATOMAS SUBDURALES CRÓNICOS aparecen a las semanas o meses tras un traumatismo banal (a veces, espontáneamente) y son más frecuentes en personas mayores, pacientes en tratamiento anticoagulante, alcohólicos, etc. Suelen evacuarse mediante trépanos conectados a drenajes a lo largo de varios días.

 

La HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA se localiza entre las cubiertas del cerebro y el propio cerebro. Suele aparecer por la ruptura de una o varias arterias cerebrales grandes anormalmente formadas (aneurismas, malformaciones arteriovenosas, etc.). Son situaciones graves que suelen requerir una estancia en Unidad de Cuidados Intensivos más o menos prolongada. La mayor parte de estas hemorragias se pueden tratar mediante una “técnica endovascular” (por el interior de las arterias, mediante un cateterismo); el resto de casos necesitarán una intervención quirúrgica.

 

 

¿Cuáles son los síntomas de una hemorragia cerebral?  

En todos los casos anteriores, el paciente puede llegar al hospital con síntomas muy diversos: dolor de cabeza, náuseas, vómitos, alteraciones de la visión, convulsiones, pérdida de fuerza en miembros, pérdidas de sensibilidad, dificultad o imposibilidad para hablar, disminución del nivel de conciencia o coma. En ocasiones la gravedad de la hemorragia es tal, que el paciente puede fallecer en las horas o días posteriores al sangrado a pesar de recibir el tratamiento correcto.  

 

 

¿En qué consiste la operación?  

En la mayoría de los casos anteriormente citados, la intención de la intervención quirúrgica es la de evacuar la mayor cantidad posible de hemorragia para evitar o paliar el daño que sufre el cerebro por irritación y compresión. Suele hacerse mediante una “craneotomía” (apertura del cráneo y evacuación del hematoma) que requiere una serie de estudios preoperatorios y anestesia general.

Muchas hemorragias son de gravedad suficiente como para requerir estancias más o menos prolongadas en el Servicio de Cuidados Intensivos o en el de Reanimación. Los médicos de estos servicios se encargan del seguimiento de los pacientes y de la información a familiares durante su estancia allí.

 

¿Qué ocurre cuando el paciente vuelve a su cama de Neurocirugía? 


En la planta de Neurocirugía, el paciente que ha sufrido una hemorragia intracraneal recibe atenciones diarias en lo referente al ajuste de medicación, realización de pruebas diagnósticas, cuidados de enfermería e inicio de rehabilitación en los casos precisos.

 

¿Cuáles son los riesgos y secuelas de la intervención? 

Los riesgos de la intervención son los propios de cualquier anestesia general sumados a los riesgos de aparición de una hemorragia cerebral mayor de la existente, infección y persistencia o empeoramiento del déficit neurológico. El principal determinante de que aparezcan o no complicaciones postquirúrgicas es el estado físico general y neurológico del paciente previo a ser intervenido. Las enfermedades de tipo general (diabetes, hipertensión, enfermedades cardíacas o respiratorias, etc.) son también muy importantes de cara a la evolución posterior.

Las secuelas, temporales o permanentes, pueden ser muy diversas y varían en gran medida con el tipo de hemorragia y las características de cada paciente. Solicite al neurocirujano que lleva su caso toda la información que necesite a este respecto.

 

 

 

 

 

HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA

 

 

¿Qué es una hemorragia subaracnoidea?  

Es un sangrado en el espacio situado entre el cerebro y las membranas que lo recubren. En ocasiones se acompaña de un hematoma dentro del cerebro. 

La hemorragia subaracnoidea es una emergencia médica, siendo esencial su diagnóstico precoz e ingreso para tratamiento adecuado del paciente. 

Es más frecuente en la edad media de la vida y afecta más a las mujeres.  

 

¿Qué síntomas produce?  

El inicio de los síntomas suele ser brusco, y puede estar desencadenada por un esfuerzo físico, tos, defecación, relación sexual..., aunque en muchos casos no se encuentra un factor desencadenante. 

El síntoma de aparición más frecuente es el dolor de cabeza, que destaca por su intensidad; definido en muchas ocasiones como “el más intenso que jamás he sufrido”. A menudo el dolor predomina a nivel de la nuca. Suele acompañarse de náuseas y vómitos. El inicio puede ser  también como un síncope, con o sin recuperación posterior. Otros síntomas son crisis epilépticas, déficits neurológicos tales como falta de movilidad de un lado del cuerpo, disminución de conciencia llegando al coma, etc. 

El pronóstico está directamente relacionado con el estado inicial del paciente; pero pronóstico para los que ingresan en estado más grave. 

 

 

¿Por qué se produce una hemorragia subaracnoidea? 

La causa más frecuente es la ruptura de un vaso sanguíneo intracraneal anómalo, fundamentalmente de un aneurisma (una dilatación anormal a modo de saco de una arteria cerebral cuya pared está debilitada y puede romperse ante un aumento de la presión arterial).

 

 

 

 

 

La hemorragia subaracnoidea debida a aneurisma tiene una elevada mortalidad, falleciendo alrededor del 30% de los pacientes, un tercio de ellos antes de llegar al hospital. Alrededor de la mitad de los que sobreviven puede quedar con algún tipo de secuela. 

En un grupo de pacientes no se encuentra una causa de sangrado, atribuyéndose su origen a la ruptura de pequeños vasos tras un aumento brusco de la tensión arterial. Estas hemorragias tienen un carácter más benigno y mejor pronóstico, siendo su mortalidad y complicaciones mucho menores. 

 

¿Cómo se diagnostica?  

 

El diagnóstico se realiza mediante scanner (TAC craneal). Un pequeño porcentaje de pacientes tiene TAC normal, y en ellos debe realizarse una punción lumbar para llegar al diagnóstico. 


 
¿Cuál es el tratamiento inicial de la hemorragia subaracnoidea?

 

Una vez diagnosticado el paciente se iniciará tratamiento con fármacos, aunque en los casos en que exista un hematoma cerebral asociado puede ser necesario operar al paciente de urgencias. 

Los objetivos del tratamiento inicial son disminuir el riesgo de nuevo sangrado y prevenir que aparezca un infarto cerebral secundario.

El siguiente paso es realizar una arteriografía cerebral para detectar la presencia de anomalías en los vasos sanguíneos cerebrales que hayan sido causas de sangrado. Si no se detecta ninguna anomalía la arteriografía se repite al cabo de varias semanas para confirmar que es negativa y el paciente no requerirá tratamiento posterior.

En el caso de encontrar un aneurisma existen dos opciones terapéuticas; el objetivo en los dos casos es evitar una nueva ruptura. Es necesario tratarlo porque tras la primera ruptura los riesgos de que vuelva a romperse se multiplican. 

 

¿Cómo es el tratamiento? 

En algunas ocasiones se puede tratar el aneurisma mediante embolización, un procedimiento que consiste en rellenar el aneurisma con unos filamentos de platino llamados "coils" para que no pueda entrar sangre en el saco y no vuelva a romperse. La embolización se realiza durante la arteriografía diagnóstica o durante otra arteriografía progra-mada después de ésta,  habitualmente con anestesia general aunque sin necesidad de operar al enfermo. Finalizada la embolización se realizarán controles angiográficos a los 6 y 12 meses para comprobar que el aneurisma ha quedado perfectamente relleno con las espirales de platino. 

 

 

 

 

 

 

 

En otras ocasiones es necesario operar al paciente. La operación consiste en la apertura de la cavidad craneal para localizar el aneurisma y colocar un clip (una especie de grapa) en el cuello del mismo para evitar el paso de sangre a su interior y por tanto una nueva ruptura. Posteriormente el paciente pasará al servicio de Reanimación en el que permanecerá hasta que sea posible su traslado a la planta de Neurocirugía (habitualmente unas 24 horas). Permanecerá ingresado al menos una semana y se repetirá la arteriografía para ver en qué estado se encuentra la circulación cerebral después de la intervención. 

 

 

 

 

 

¿Qué complicaciones pueden producirse?

 

Las complicaciones fundamentales de la hemorragia subaracnoidea son:

Resangrado: el riesgo de que se produzca una nueva hemorragia es máximo en los dos primeros días tras el primer sangrado, y de producirse es más grave que la primera.

Vasoespasmo: consiste en un estrechamiento de los vasos sanguíneos cerebrales, lo que disminuye el riego dentro del cerebro. Puede resolverse con tratamiento médico, pero en ocasiones provoca un infarto cerebral.

Hidrocefalia:consiste en un acúmulo de líquido dentro del cerebro. Puede aparecer en la etapa inicial, y en estos casos debe colocarse un catéter que lo saque al exterior (necesario pero riesgo de infecciones). Cuando persiste o parece de forma tardía se coloca un sistema de derivación que lleve ese líquido a otra cavidad del organismo, normalmente el peritoneo (abdomen).

Crisis epilépticas en un 3% de los pacientes.

Secuelas neurológicas como pérdida de movilidad de un lado del cuerpo, dificultad para hablar... que pueden ser consecuencia de la hemorragia inicial, de un nuevo episodio de sangrado, de un infarto cerebral o del propio tratamiento (embolización o cirugía).

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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